護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，通常指給病人未造成傷害、造成輕微傷害、未造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。而這些不良事件的發(fā)生，都與護(hù)理差錯(cuò)有一定差別，差錯(cuò)是指醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的任何錯(cuò)誤（無(wú)論是否造成傷害）。  

造成護(hù)理不良事件的原因主要有以下四種：

一是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。個(gè)別護(hù)士缺乏工作責(zé)任心，崗位意識(shí)差，對(duì)生命缺乏應(yīng)有的尊重，工作不認(rèn)真、不仔細(xì)；有的缺乏自我約束和慎獨(dú)精神，工作疏忽，存在僥幸心理。

二是核心制度落實(shí)不到位。如醫(yī)囑查對(duì)制度、交接班制度、護(hù)理查房制度、醫(yī)療廢特分類(lèi)管理等制度，落實(shí)好核心制度，對(duì)預(yù)防差錯(cuò)事故、防止糾紛具有十分重要的作用。

三是管理不善。有的護(hù)理不良事件在同一科室反復(fù)出現(xiàn)，說(shuō)明管理缺乏針對(duì)性，工作防范措施不得力，護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有抓好容易出現(xiàn)護(hù)理不良事件的環(huán)節(jié)，平時(shí)缺乏安全意識(shí)，對(duì)差錯(cuò)事故缺少分析總結(jié)，未做到持續(xù)改進(jìn)。

四是受身心健康的影響。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，加之醫(yī)院護(hù)士相對(duì)缺編，病人、醫(yī)生和醫(yī)院的護(hù)理期望值較高導(dǎo)致護(hù)士工作繁忙，思想壓力大，情緒易波動(dòng)，也易使護(hù)士產(chǎn)生消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件的發(fā)生。

針對(duì)護(hù)理不良事件原因的分析，筆者認(rèn)為應(yīng)采取以下對(duì)策：

一是加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》、相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心，牢固樹(shù)立患者第一、安全第一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神，自覺(jué)履行崗位職責(zé)。

二是嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)。制定完善好護(hù)理規(guī)章制度，崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行督查、抽查，并提問(wèn)護(hù)理核心制度掌握及落實(shí)情況。護(hù)士長(zhǎng)要重視護(hù)士崗位職責(zé)的落實(shí)，并加強(qiáng)護(hù)理核心制度的檢查落實(shí)工作。

三是強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，履行職業(yè)責(zé)任。工作就是責(zé)任，責(zé)任就是與生俱來(lái)的使命，只有強(qiáng)化崗位責(zé)任意識(shí)，樹(shù)立職業(yè)責(zé)任感，得到同事、領(lǐng)導(dǎo)、病人及家屬認(rèn)可，才能得到別人對(duì)自己的信任與尊重。

四是嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。實(shí)行護(hù)理不良事件上報(bào)無(wú)懲罰性，并建立健全激勵(lì)機(jī)制，如護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。同時(shí)，要及時(shí)認(rèn)真分析根本原因，在事件分析中應(yīng)重視系統(tǒng)的改進(jìn)而非對(duì)個(gè)人咎責(zé)，重視查找根本原因，分析與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)原因，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)中尋求解決存在及潛在問(wèn)題的方法。

五是保持良好心態(tài)。護(hù)理人員要學(xué)會(huì)在繁瑣的工作中及時(shí)調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，不斷提高承受各種壓力的能力，不要把不良情緒帶到工作中去，以積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)做好護(hù)理工作。

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用，面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士的自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論知識(shí)和操作技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，善于觀(guān)察、分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件隱患，全面提高自身整體素質(zhì)，促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。